Refluxní choroba jícnu (RCHJ)

Reflux znamená zpětný tok. V případě refluxní choroby jícnu se jedná o zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Žaludeční obsah je agresivní, protože obsahuje kyselinu chlorovodíkovou a trávicí enzym pepsin. V některých případech může docházet i ke zpětnému toku obsahu tenkého střeva do žaludku a pak ze žaludku do jícnu. V jícnu se pak mohou objevit žlučové kyseliny. Agresivní obsah žaludku (refluxát) může poškodit sliznici jícnu a vyvolat zánět jícnu to je refluxní ezofagitidu nebo způsobit potíže.   K refluxu dochází i u zdravých osob, záleží na počtu refluxů a délce jejich trvání. O RCHJ hovoříme tehdy, jestliže způsobuje potíže nebo komplikace. Příčin vzniku RCHJ je mnoho (jedná se o multifaktoriální onemocnění). V tomto směru je důležitý uzávěr mezi žaludkem a jícnem. Ten je tvořen:

vnitřním svěračem z hladkého svalstva v dolní části jícnu-dolní jícnový svěrač (DJS)

zevním svěračem, který je tvořený krůry bránice. Jedná se o příčně pruhovaný sval tzn. je ovlivnitelný vůlí (viz dále léčba).

Za hlavní příčiny vzniku RCHJ lze považovat přechodné relaxace-uvolnění  DJS, snížený tlak DJS a přítomnost brániční kýly (hiátové hernie). Brániční kýla je stav, kdy se různě veliká část žaludku dostává mimo břišní dutinu přes otvor v bránici do hrudníku. V důsledku toho není zajištěna součinnost mezi zevním a vnitřním svěračem. Zevní svěrač je pak umístěn pod DJS a svírá pak místo jícnu žaludek. V brániční kýle může dojít k uvěznění refluxátu, který se odtud snadno dostává do jícnu. Na druhou stranu brániční kýla sama o sobě nemusí způsobovat žádné potíže. Svoji roli hraje i různá citlivost jícnu u různých pacientů a tím vnímání refluxu. Sekrece kyseliny chlorovodíkové v žaludku je u pacientů s RCHJ obvykle normální. Nejedná se tedy o „překyselení žaludku“. Reflux může být kyselý, slabě kyselý a málo často nekyselý. Rizikovým faktorem pro vznik RCHJ je obezita, kouření a vyšší věk. Riziko vzniku RCHJ je u obézních pacientů a u pacientů s nadváhou vyšší než u pacientů s normální hmotností. Výskyt této nemoci v Evropě se odhaduje na 10 až 18 %. Tato nemoc snižuje kvalitu života. Jsou dvě základní formy této choroby:

RCHJ se zánětem jícnu

RCHJ bez zánětu jícnu

Rozlišení těchto dvou forem je možné provedením gastroskopie (viz dále vyšetření). Obě formy mohou do sebe navzájem přecházet. Tyto dvě formy se liší mimo jiné přístupem k léčbě (viz dále). Asi 60% pacientů, kteří podstoupili gastroskopii má RCHJ bez zánětu jícnu. Normální nález na jícnu tedy nevylučuje RCHJ.

Příznaky RCHJ

Pálení žáhy-pálení za hrudní kostí

Regurgitace – zatékání obsahu žaludku nebo jídla do jícnu a do úst,

Obtížné polykání, pocit uvíznutí sousta v jícnu

Bolest při polykání za hrudní kostí

Pocit cizího tělesa (knedlíku)v krku

Zvýšené říhání

Záchvatovité slinění

Nucení na zvracení, zvracení,

Bolest na hrudi

Bolest v horní části břicha – v nadbřišku

(plynatost, pocity plnosti a přejedení v nepoměru k objemu snědeného jídla, pocit netrávení, pocit nemožnosti odříhnout)

RCHJ může být zcela bezpříznaková-němý reflux, zvláště u starších osob, kdy se pacient může dostavit až s komplikacemi.

Výše uvedené potíže se mohou vyskytovat i u jiných nemocí.

Ani z četnosti ani z intenzity, s jakou se objevuje pálení žáhy nebo ostatní příznaky, nelze usuzovat na tíži refluxní nemoci jícnu či na možné komplikace této nemoci.

Některé příznaky jsou považovány za ALARMUJÍCÍ PŘÍZNAKY: Obtížné polykání, pocit uvíznutí sousta v jícnu, bolest při polykání za hrudní kostí, nechtěné hubnutí, chudokrevnost a příznaky krvácení do trávicího traktu-zvracení krve nebo černá dehtovitá stolice. Tyto příznaky vyžadují vždy urychlené podrobné vyšetření lékařem, některé, jako příznaky krvácení okamžité vyšetření.

Pokud  refluxát (někdy ve formě aerosolu) proniká ze žaludku nejenom do jícnu, ale i výše mimo jícen do horních a dolních dýchacích cest a do úst přes horní jícnový svěrač, hovoříme o mimojícnové refluxní chorobě.

Mimojícnové projevy refluxní nemoci jícnu

Mezi mimojícnové projevy RCHJ patří: astma, opakované záněty plic, záněty průdušek, dušnost, poruchy spánku, spánková apnoe, chrapot, zastřený hlas, chronický kašel, noční kašel, bolesti v krku, pocit cizího tělesa v krku, časté odkašlávání, opakované záněty středního ucha-hlavně u dětí, bolesti uší, chronický zánět hltanu a hrtanu, zánět vedlejších nosních dutin, opakované záněty horních cest dýchacích, pocit zahlenění, pocit sucha v krku, zvýšený výskyt zubních kazů, pálení jazyka, zápach z úst, poruchy srdečního rytmu.

Všechny výše uvedené potíže a nemoci mohou, ale nemusí být v příčinné souvislosti s mimojícnovým refluxem. Mimojícnový reflux nebývá samostatnou a jedinou příčinou výše uvedených potíží a nemocí, ale přispívá ke vzniku nebo zhoršuje již známé nemoci. Sliznice v mimojícnové oblasti je mnohem citlivější na agresivní složky refluxátu v porovnání se sliznicí jícnu, takže na vyvolání slizničního poškození stačí jen několik refluxních epizod.

Stanovení diagnozy

Diagnoza je stanovena na základě lékařem zjištěných pacientových příznaků, což v některých případech stačí. Jindy je potřeba provést gastroskopii. To je vyšetření, při kterém se zavádí ústy nebo nosem tenká ohebná hadička napojená na zdroj světla s kamerou na konci, která přenáší obraz na obrazovku. Tak může lékař posoudit stav jícnu, žaludku a duodena a zjistit, zda se jedná o RCHJ s ezofagitidou nebo bez ezofagitidy. Případně zda již došlo k nějakým komplikacím RCHJ. Přístroj umožňuje též odběr vzorků tkáně na histologické vyšetření. Jak již bylo řečeno výše, asi polovina pacientů s RCHJ má normální nález při gastroskopii, což nesmí vest k mylnému úsudku, že je pacient zdravý. Nejlepším vyšetřením pro určení diagnózy RCHJ je 24 hodinová pH metrie nebo ještě lépe 24 hodinová impedance. Při tomto vyšetření se nosem zavede na 24 hodin do jícnu sonda, která měří pH v jícnu. Impedance rozliší na rozdíl od pH metrie nejenom kyselý reflux, ale i slabě kyselý a nekyselý reflux. K posouzení správné činnosti jícnu včetně dolního a horního jícnového svěrače se zavádí nosem podobná sonda a vyšetření se nazývá manometrie. Ke zjištění přítomnosti a velikosti brániční kýly nebo zúžení jícnu přispěje RTG jícnu. Diagnozu potvrdí vymizení nebo zlepšení pacientových příznaků po nasazení příslušných léků (viz léčba).

Komplikace

RCHJ může vést ke komplikacím jako je krvácení, vřed jícnu, zúžení jícnu v důsledku hojení zánětu nebo výjimečně k nálezu prekancerozy Barrettovu jícnu. U Barrettova jícnu je sliznice jícnu nahrazena sliznicí podobnou sliznici střeva. S tímto nálezem je nutné docházet pravidelně na gastroskopie, protože je zde mírně zvýšeno riziko vzniku rakoviny jícnu.

Léčba

Režimová opatření:

                Přestat kouřit je zásadním požadavkem pro léčbu.

Je třeba omezit práci v předklonu, nezvedat těžké předměty a nenosit oděv stahující břicho.

V případě, že je přítomna brániční kýla, nebo jsou přítomny noční refluxní potíže jako pálení žáhy, regurgitace, ale i noční mimojícnové projevy refluxní nemoci jícnu jako kašel, dušnost a svírání v krku, je vhodné upravit lůžko tak, aby bylo lehce zvednuté směrem k hlavové části lůžka. Nejlepší je podložit hlavovou část lůžka tak, aby podložka byla mezi podlahou a lůžkem. Situaci rozhodně neřeší počet polštářů pod hlavou.

Dietní opatření:

Jsou potraviny, které snižují sevření dolního jícnového svěrače, jiné zhoršují vyprazdňování žaludku, další zvyšují sekreci kyseliny chlorovodíkové, nebo přímo dráždí sliznici jícnu. Tím zhoršují nebo vyvolávají potíže. Platí obecné zásady a doporučení, ale rozhodně neplatí pro jednotlivého pacienta. Každý si musí vysledovat svojí individuální dietu. V akutní fázi nemoci bude dieta jistě přísnější. Obecně je třeba se vyvarovat jídel tučných, sladkých a kynutých, zvláště jejich kombinace. (čokoláda, buchty, koblihy).

Z příloh jsou nevhodné knedlíky, z masa a ryb ty tučné, ze zeleniny syrový česnek a syrová cibule, někomu vadí paprika, z nápojů vynechat nebo alespoň omezit kávu (i bez kofeinu), alkohol, kolu, mátový čaj, džusy a sycené nápoje (studené nápoje přinášejí většinou úlevu), z ovoce vadí hlavně citrusové. Jsou pacienti, kterým vadí různá koření, mák, jogurty, vývarové polévky, marmelády.

K dalším zásadám, které se týkají jídla, patří:

U pacientů s nadváhou nebo obezitou zavést redukční dietu. Ulehnout je možné až 3-4 hodiny po jídle. Dodržovat zásadu pěti. To je: Denní dávku jídla rozdělit na pět částí a v zájmu pestrosti mít v každé z pěti porcí i pět druhů potravin s důrazem na zeleninu.

Fyzioterapie:

U některých pacientů je možné částečně zlepšit RCHJ posílením zevního jícnového svěrače nácvikem bráničního dýchání.

Medikamentozní léčba:

Antacida. Neutralizují kyselinu chlorovodíkovou a některá vážou žlučové kyseliny a pepsin. Mají rychlý, ale krátkodobý efekt. Nehojí zánět jícnu-ezofagitidu. (užívání jedlé sody je nevhodné, může vést k poruše vnitřního prostředí organismu)

Blokátory protonové pumpy (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol). Snižují tvorbu kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Jsou velmi účinné. Nasazují se vždy u pacientů s RCHJ se zánětem jícnu podle daných pravidel. U pacientů bez zánětu jícnu je možno je užívat dle potřeby.

Prokinetika. Upravují svalovou činnost jícnu, zlepšují funkci dolního jícnového svěrače a vyprazdňování žaludku.

Chirurgická léčba (laparoskopická fundoplikace):

Následuje vždy až po vyčerpání všech konzervativních možností léčby. Často se provádí u pacientů, kteří mají RCHJ a velkou brániční kýlu, nebo u pacientů s komplikacemi RCHJ, ale více než polovina pacientů se vrací znovu k medikamentozní léčbě do 10 let.

Prognoza

Jedná se většinou o chronické, často recidivující onemocnění, které většinou dobře reaguje na léčbu.